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問1 : あがり症であることで、 生活の様々な場面で数年以上、苦痛を感じている
問2 : 人前(本番)では、強い動悸、多汗、息苦しさ、手足の震えのうち、いくつ起こりますか?
問3 : 人前(本番)では、通常考えもしないようなネガティブ思考が必ず起こる
問4 : 会議やスピーチで固まってしまったことがある
問5 : あがり症のせいで、人生がかなり制限されていると感じる
問6 : 人前(本番)では、薬を服用している
問7 : 仕事や生活面において、あがる場面を回避するために、多大な労力を使い続けている
問8 : 人前(本番)の1週間前から、心臓の鼓動が速くなっていることがわかる
問9 : 人前(本番)で、過呼吸を起こして倒れたことがある
問10 : 過去の失敗を思い出す夢やフラッシュバックが起こる